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Gesetzlich

Privat

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Bis wann bist du dort versichert?

Wann soll deine neue Versicherung starten?

Hast du einen Job neben deinem Studium?

Wie hoch ist dein monatliches Brutto-Einkommen in EUR?

€

Wann endet voraussichtlich dein Studium?

Planst du in den nächsten 18 Monaten einen Auslandsaufenthalt für mehr als 6 Monate oder studierst du im Ausland?

Trägst du eine Brille oder Kontaktlinsen bzw. wurde(n) diese verordnet?

Nein

Ich verzichte auf die Erstattung für Sehhilfen.

Nein

Dioptrin links

Dioptrin rechts

Hattest du in den letzten 3 Jahren Beschwerden oder Krankheiten oder bestehen Körperimplantate, Unfallfolgen, Fehlbildungen, Körperschäden irgendwelcher Art?

Nein

Hattest du in den letzten 3 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen, (Kontroll-) Unter-suchungen durch Ärzte, Heilpraktiker oder andere Leistungserbringer oder wurden diese angeraten bzw. sind diese vorgesehen?

Nein

Besteht eine HIV-Infektion?

Nein

Bist du schwanger?

Nein

Haben Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen wegen unerfülltem Kinderwunsch stattgefunden bzw. ist eine Sterilität oder Unfruchtbarkeit bekannt?

Nein

Diagnose

Behandlungszeitraum

Behandelnder Arzt

Wurden in den letzten 3 Jahren Arzneimittel regelmäßig genommen?

Nein

Welches Arzneimittel?

Behandlungszeitraum

Welcher Arzt hat das Arzneimittel verschrieben?

Hattest du in den letzten 5 Jahren Krankenhaus-, Kur-, Reha- oder Sanatoriumsaufenthalte bzw. ambulante Operationen oder wurden diese angeraten bzw. sind diese vorgesehen?

Nein

Wurden in den letzten 10 Jahren psychologische / psychiatrische Behandlungen (einschließlich probatorischer Sitzungen) oder Behandlungen wegen Suchterkrankungen durchgeführt, angeraten oder sind diese vorgesehen?

Nein

Diagnose

Behandlungszeitraum

Werden aktuell Zahnersatz- und/oder Zahnbehandlungsmaßnahmen durchgeführt oder sind diese angeraten?

Nein

Fehlen nicht ersetzte Zähne?

Nein

Anzahl fehlende Zähne

Sind Zähne überkront oder ersetzt?

Nein

Wie viele?

Besteht eine Zahn- oder Kieferfehlstellung oder ist eine kieferorthopädische Behandlung angeraten oder wird bereits durchgeführt?

Nein

Diagnose

Behandlungszeitraum

Behandelnder Arzt

Besteht eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontose / Parodontitis)?

Nein

Wie lautet deine Bankverbindung (IBAN)?

Hast du Interesse an verbesserten stationären Leistungen (2-Bettzimmer / Chefarztbehandlung) und Zahnleistungen (90% für Zahneratz)?

Nein

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